We vertrekken ergens anders en vliegen ook anders aan.

In Deventer is de Promotiecoalitie het gevleugelde woord geworden waar anderen het begrip gezondheidscoalitie zouden gebruiken. Een ander accent met een extra appèl op samenwerken, door samen te denken, samen randen van mogelijkheden op te zoeken én samen te doen. Drie jaar geleden startten de gemeente Deventer en Eno Zorgverzekeraar om de overgang van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedrag in beider domeinen te versnellen. Van nazorg naar voorzorg als nieuw vertrekpunt. Met als baken het principe Positieve Gezondheid zoals onderzocht en uitgewerkt door Machteld Huber. In de praktijk ook anders aangevlogen: uitgaan van het eigenaarschap van gezondheid bij de mensen zelf.

Gemeente en Zorgverzekeraar samen aan de bak. Gemeente Deventer en Zorgverzekeraar Eno zijn mede aanjagers van de coalitie “Promotie coalitie”. Mede mogelijk gemaakt met subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dat lijkt wel de crème de la crème van jullie beider samenwerking, als organisaties en als personen. Kolkman: “Wij hebben gekozen voor het woord Promotiecoalitie en niet voor Gezondheidscoalitie. Gezondheidscoalitie heeft in dit soort gesprekken en interviews teveel de connotatie zorg en ziekte. Wij vliegen het nu anders aan. We accentueren de promotie van gezondheid én wij benadrukken de levenslust en onze ambities daarbij. Dus minder uitgaan van enkel voorkomen van ziekte. Wij zoeken naar de kracht bij mensen zelf, en het aanmoedigen die kracht ook bij je zelf te zoeken en te versterken. Dat maakt je minder afhankelijk van zorgprofessionals. Dat vermindert dus afhankelijkheid en vergroot tegelijk de eigen regie. Dat is op zich weer een extra stimulans, en bevordert de eigenwaarde van mensen. Anderen zeggen ook: empowerment van de inwoners versterken. We zoeken dus de hulpkrachten op in onze samenleving en sluiten daarbij aan. Een kwestie van de juiste fit bepalen. Dan heb je achteraf minder energie nodig om toch op het goede pad te komen, nog afgezien van de faalkosten”.

Engels: “Het leven van een inwoner, een verzekerde is meer dan ziekte en zorg. Gezondheid gaat levenslang mee, inclusief de ambities en de dingen waar je gelukkig van wordt. Daarom proberen we in de Promotiecoalitie primair aan te sluiten bij de eigen ambities van de inwoners, de verzekerden. En dan hebben we de stevige ambitie neergezet om dat in samenwerking met elkaar en met andere domeinen te doen. Niet omdat het kan, niet omdat wij dat zo leuk of interessant vinden, maar gewoon omdat het moet. Wij moeten die samenwerking opzoeken. Het is niet of, maar hoe. Als bestuurders hebben we dus de taak gewoon op te pakken en samen het hoe te verkennen, door goed te kijken wat er is en gebeurt, door vooruit te denken en het hoe vorm te geven. Klein beginnen maar wel met een lange adem vol te houden. Het niet van ons twee afhankelijk te maken, maar echt inbedden en gedragen laten worden in de gemeenschap”.

Van praten over naar focus op

Het zijn natuurlijk mooie gedachten: van gezondheidscoalitie naar promotiecoalitie. Kunt u concrete voorbeelden noemen waar jullie mee aan de slag gaan, gemeente en zorgverzekeraar?

Engels: “Begin 2018 startte onze promotiecoalitie Deventer. In drie jaar tracht de coalitie inwoners dichter bij het eigenaarschap van de eigen gezondheid te brengen. Ons doel is inderdaad om de eigen gezondheid positiever te gaan ervaren en dus minder zorg te vragen. De beweging van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag is dus expliciet onderdeel van onze aanpak, ja zelfs de drive. Wij leggen met name de focus bij bewegen van inwoners uit enkele risicogroepen. Als belangrijk effect van die inzet ontstaan tegelijk kansen voor nieuwe sociale contacten. Dat draagt in de meeste gevallen weer bij aan het verminderen, uitstellen of voorkomen van nogal wat gezondheidsproblemen”.

Kolkman vult aan: “De gemeente heeft ook een programma WijDeventer, waarin de eigen regie voorop staat. Dat promoot ze ook via de website https://wij.deventer.nl. De samenwerking van gemeente en zorgverzekeraar is dus essentieel, we organiseren aan de voorkant de focus en met massa zorgen we dat het effect van één plus één = drie kan worden. Maar het beperkt zich niet tot zorgverzekeraar en gemeente. Onze gemeentelijke Nota Volksgezondheid is mede gebaseerd op het bevorderen van de eigen regie, ook in de sector van de publieke gezondheid waar het kan. In een aantal wijken zijn inmiddels huisartsenpraktijken en sociale wijkteams samen bezig om het gesprek met de patiënt, onze inwoner dus, anders in te richten en daarbij de samenwerking meer te zoeken. De promotiecoalitie wordt daarbij geïnspireerd door de Bettery van Louis Overgoor en zijn collegae”.

Van oudsher is er in Nederland rond gezondheid en zorg een scheiding tussen grofweg primaire preventie en zorg. Het wordt ook door verschillende, soms elkaar uitsluitende, financieringssystemen en regelingen gefaciliteerd. Van ZZ naar GG kan je alleen bereiken als die scheiding in ieder geval meer diffuus wordt en openingen ontstaan tussen de systemen. Hoe kijkt u daar tegen aan?”

Engels: “Daar kan je een lange en mooie boom over opzetten. Maar ik denk dat we daar niet echt mee opschieten, we praten er al zo lang over. Er is veel draagvlak voor die gedachte maar het stokt bijvoorbeeld bij lef en daadkracht als het op uitvoering aankomt”. Engels gaat verder: “De promotiecoalitie start niet bij het systeem maar bij het centraal stellen van de inwoner en verzekerde. Daar willen wij, zorgverzekeraar en gemeente met andere partners, bij aanhaken. Dus bij zorgen van mensen, hun interesses, hun belangstelling, hun mogelijkheden en kansen. Alleen al die houding zorgt ervoor dat een niet onbelangrijk deel van de mensen de eigen regie weer oppakt of versterkt. In die gevallen kan je dus als zorgveld terugtreden of minder intensief actief zijn. Daardoor houd je tijd over voor hen die een steun in de rug nog even nodig hebben. En voor hen die de eigen regie door gebrek, invaliditeit of algemene achteruitgang aan het einde van het leven echt niet meer terug kunnen winnen”.

Van denken en doen, vooral doen!

Kolkman: “Wij weten dat circa de helft van gezondheidsklachten met leefstijl verband houdt, waarvan weer een belangrijk gedeelte te beïnvloeden zou zijn. Dus verminderen in ernst, door ongezondheid uit te stellen in de tijd of zelfs te voorkomen. Ons zorgsysteem kan dus heel wat doelmatigheid oogsten als wij vanuit een ander uitgangspunt vertrekken en anders aanvliegen. De sleutel ligt bij het intrinsiek motiveren van mensen zelf; een sleutel die past op het slot. In onze zorg- en ondersteuningstaken- zijn wij te vaak met algemene oplossingen en boodschappen bezig. Tja, die lopers en algemene adviezen passen vaak niet op kluizen zoals wij mensen soms kunnen zijn. Dus niet enkel de sleutel bepaalt of de deur open gaat, maar het profiel van het slot bepaalt welke sleutel je erin moet steken om de juiste fit op te leveren. Het is geen kip en ei kwestie. Er zit logica in om naar effectiviteit in de aanpak te komen. Laat dat ook steeds meer evidence based worden!”.

De zorg kent een financiering op grond van veelal verrichtingen, normtijden en aantallen. Dus input, throughput en output variabelen gekaderd door protocollen en procedures, met zo mogelijk evidence. Maar is sturen op outcome en impact waar we eigenlijk naar toe zouden moeten? Anders gezegd: belonen van langer gezond en goed leven accentueren in plaats belonen van verrichtingen en handelingen an sich. Hoe zien jullie dat in Deventer?
Engels: “Er zijn verschillende bekostigingsmodellen. Maar wij zitten vooralsnog vast aan het verrichtingen model; dat is niets nieuws. Maar dat mag geen excuus zijn om verder niet na te denken. Dat ontslaat ons ook niet  van de plicht te kijken naar andere modellen waar we de outcome en impact van gedrag en gezondheid beter mee faciliteren binnen de gegeven kaders van beschikbare budgetten. Dus van ZZ naar GG, wat wij onderschrijven, zorgt ervoor dat wij ook zoeken naar andere mogelijkheden, aanvullende mogelijkheden in de bekostiging. Gelijktijdig zien wedat patiënten , inwoners, vaker oplossingen zoeken in het sociale domein. De verzekeraar is actief in het domein van de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Maar de verzekeraars realiseren zich ook dat er versterkingen  nodig zijn in het sociale domein, willen verzekeringsbestedingen beter, doeltreffender en doelmatiger renderen. Het 1 + 1 = 3 effect levert dus aan beide kanten voordelen op; gemeenten zouden ook op ons een beroep kunnen doen en viceversa. Het lastige is dat de wettelijke kaders ons dat niet makkelijk mogelijk maken. Een paradigmashift is eigenlijk nodig, maar de realiteit leert ons ook dat dat niet in een klap gaat. We zoeken dus eerst de randen van beide stelsels op en kijken wat we daar al kunnen gaan doen”.

Kolkman: “Populatiebekostiging met shared savings is zo iets waar we als zorgverzekeraar en gemeente kansen zien om samen op te trekken en meer impact te genereren als het om gezondheid gaat. We zitten ook niet stil met verder denken wat het andere vertrekpunt is en hoe we nog beter aanvliegen, om impact op de gezondheid van de burgers te faciliteren en te bevorderen. Ik weet dat de verzekeraar binnen en buiten de promotiecoalitie aan andere projecten bijdraagt, samen met ons, zoals de beweegmakelaar, het loopparcours in Diepenveen en de activiteiten binnen de promotiecoalitie. De 3 jarige VWS bijdrage aan de Promotiecoalitie Deventer is voor systeemverandering; het is niet bedoeld voor activiteiten. Dat is eigenlijk maar goed ook. Op die manier weten wij nu al dat, als het systeem wat wijzigt, de partners wel moeten doorgaan. De samenwerking na drie jaar willen wij verder door ontwikkelen en faciliteren”

Kom er maar eens tussen...

In het prachtige oude stadhuis met de schitterende nieuwe aanbouw in Deventer heerst serene rust. Een gebouwencomplex dat op zich al een bezoek waard is.

Kolkman: “We spraken over de verschillende financieringsbronnen en soms de onmogelijkheden ook de randen van onze systemen open te krijgen, om iets te faciliteren waar de zorgverzekeraar én de gemeente baat bij hebben. Waar ZZ naar GG wordt versneld. Soms vallen goede voorstellen van burgers daardoor tussen wal en schip. Ik zou een oplossing willen zoeken in een structureel potje Versterking Preventie Structuur. Om de verbinding preventie, gedrag en gezondheid met en in het sociale domein te versterken vanuit het verzekeringsdomein en vice versa.

Ingewikkelder moet je het nu dan ook niet maken. Een voorbeeld is de post met ROS gelden”. Engels: “Dat zijn de Regionale Ondersteuningsstrucuren, die adviseren en begeleiden de eerste lijn én betrokken partijen bij het realiseren van samenhangende zorg in de wijk en de regio. Een rijksbijdrage die zorgverzekeraars verdelen over de regionale verbanden in het land”. “Als bijvoorbeeld een groot deel van zorggebruikers wil gaan hardlopen, dan loopt de atletiek vereniging en het trainerscorps over. Terwijl het wel goed zou zijn voor de betaalbaarheid door het preventie effect voor het zorgstelsel. In het huidige systeem kunnen wij als verzekeraar niets bieden. Laten we als zorgverzekeraars en gemeenten elkaar opzoeken en vooral kijken wat wèl kan. En dan lukt het vaak, ondanks systeembeperkingen, toch al samen essentiële dingen te bereiken”, voegt Engels toe. Kolkman sluit af: “Dat wou ik nou net ook zeggen...

Ik ben het dus weer helemaal met je eens, als we maar kijken naar het doel: nadruk verleggen naar gedrag en gezondheid, en als dat niet kan vliegen we het maar anders aan. We zoeken naar wat wèl kan! Jammer dat het interview nu moet stoppen want we hebben nog zoveel te delen......”