Home / Nieuws / Het open gesprek in de eerste lijn over wat de patiënt belangrijk vindt, is niet meer te negeren.

Het open gesprek in de eerste lijn over wat de patiënt belangrijk vindt, is niet meer te negeren.

Het open gesprek in de eerste lijn over wat de patiënt belangrijk vindt, is niet meer te negeren.

Enkele jaren geleden was Louis Overgoor te gast in een bijscholing voor Amsterdamse praktijkondersteuners. De huisartsen waar deze praktijkondersteuners werken zijn verenigd in de Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam (ROHA). Zijn presentatie was voor velen een eyeopener. Hij vroeg aandacht voor het aangaan van gesprekken met patiënten door eerst te vragen wat de patiënten echt zelf willen wat ze zelf kunnen en wat hen bezighoudt. En het protocol en afvinklijstjes eerst even met rust te laten; dat kan later wel.

Marianne Bramson zoekt nu voor de ROHA samen met Pim Valentijn naar een evidence based aanpak om de effectiviteit van de integrale persoonsgerichtere ketenzorg te meten. Professionals ervaren deze integrale persoonsgerichte benadering als een revitalisering van hun ambities, beroepseer, trots en hun beroepsvreugde. Werken vanuit deze visie zal zeer waarschijnlijk impact hebben op de gezondheid en levensvreugde van patiënten, maar evenzeer van de professionals. VOZ Magazine interviewt over de beweging van ZZ naar GG Marianne Bramson, directeur ROHA, en dr. Pim Valentijn, adjunct-directeur Essenburgh Training & Advies, en senior onderzoeker bij Maastricht University & Academisch Ziekenhuis Maastricht.

ROHA Bettery

Het meten van ketenkwaliteit in de eerste lijn komt op dit moment bij Amsterdamse huisartsenpraktijken in een nieuwe fase terecht. Praktijkondersteuners zijn heel gemotiveerd om met richtlijnen en protocollen goede klinische zorg te verlenen. Steeds meer gaat de aandacht ook uit naar de (oudere) patiënt met complexe problematiek. Die patiënten gebruiken zorg in de eerste lijn, maar ook in de tweede lijn en in de GGZ. Voor complexe en multi-problematiek zijn geen tot weinig richtlijnen en protocollen. Deze zijn meestal alleen opgesteld voor enkelvoudige ziektebeelden.

Fijn dat we elkaar op de vroege maandagmorgen in het hart van de Amsterdamse huisartsenorganisatie kunnen spreken. Ik denk dat onze lezers wel benieuwd zijn naar de reden dat Marianne Bramson en Pim Valentijn voor dit VOZ nummer met gasthoofdredacteur Louis Overgoor een koppel voor dit gesprek vormen.

Bramson steekt meteen van wal: “Ja, wij waren natuurlijk vereerd om VOZ Magazine te woord te staan. De aanleiding ligt besloten in het thema van deze uitgave. ROHA is in 2007 opgericht en is nu de grootste zorggroep van huisartsen in Amsterdam. ROHA maakt ketenzorgafspraken met zorgverzekeraars rondom chronische patiënten. Denk aan diabetes, COPD/astma en cardiovasculair risicomanagement. Wij begeleiden huisartspraktijken bij het organiseren en bewaken van de kwaliteit van ketenzorg. Wij hebben daarvoor ook een expertgroep, die deze kwaliteit mede bewaakt en nieuwe inzichten, ontwikkelingen et cetera vertaalt naar de praktijk. Daarnaast waarborgt ROHA de stedelijke afstemming met de participatie in stedelijke thematische werkgroepen met de tweede lijn. Medisch inhoudelijke en transmurale samenwerkingsafspraken stellen we zoveel mogelijk stedelijk vast”.

Integrale kwaliteit ketenzorg meten

Bramson vervolgt: “Terug naar je vraag: We zijn aan het nadenken over hoe we de kwaliteit van de ketenzorg kunnen meten. Onze landelijk branchevereniging InEen is bezig met de PREM, de Patient Reported Experience Measure voor de chronische zorg in de eerste lijn. Binnen onze Amsterdamse expertgroep werd de suggestie gedaan ook eens te luisteren naar Pim Valentijn. Hij is de bedenker van het Regenboogmodel en de bijbehorende meetinstrumenten, waarmee je alle aspecten van de ketenzorg kan meten; de kosten, de patiënttevredenheid, de professional-tevredenheid enzovoort. Zo zijn wij aan tafel gekomen”.

Sluit het Regenboogmodel aan bij de aanpak van de ROHA?
Valentijn: “Ja inderdaad. Het Regenboogmodel is verder doorontwikkeld en gevalideerd”. Bramson vult aan: “Na dit interview spreken we samen verder of we inderdaad het model van Pim in Amsterdam gaan gebruiken. We hebben al wat voorgesprekken gehad, maar vandaag is een belangrijke dag op weg naar het integraal meten van de kwaliteit op een andere manier dan de PREM chronische zorg. Gek genoeg is er nog geen keurmerk of andere route om de integrale kwaliteit van die chronische zorg in de eerste lijn zichtbaar en aantoonbaar te maken. Dit nog afgezien van de vraag of keurmerken en certificaten wel de moderne weg is om kwaliteit te bevorderen, te meten, inzichtelijk te maken en te verbeteren”.

Kunnen jullie wat meer vertellen over dat model wat jullie mogelijk gaan gebruiken?
Valentijn: “Zeker, er is veel over te vertellen. Maar ik moet me in dit gesprek beperken tot enkele kanttekeningen. Mijn proefschrift gaat er dieper op in. Er zijn in de wereld van outcome en impact effecten in de zorg op dit ogenblik twee hoofdstromingen. De eerste stroming gaat over concepten als value-based healthcare en Triple Aim. Daarbij gaat het vooral om het bepalen van de toegevoegde waarde van kwaliteit, kosten en gezondheid. De tweede stroming is de revival van de kernwaarden van de huisartsengeneeskunde. Deze vinden we vooral in de discussie binnen het concept van Positieve Gezondheid”.

“De huisarts heeft echt de vinger aan de pols.”

Valentijn vervolgt: “Beiden hebben een kern van waarheid, maar geen van de twee omschrijft scherp hoe je daar komt. Geen van beiden focust op hoe je proactief mensgerichte zorg met een betere uitkomst in de praktijk brengt. Ik noem dat geïntegreerde of integrale zorg. Dat gaat verder dan alleen het goede gesprek in de spreekkamer van de dokter. Met behulp van het Regenboogmodel leer je integraal kijken wat er nodig is om vanuit het micro-, meso- en macroniveau daadwerkelijk mensgerichte zorg en betere uitkomsten te realiseren”.

“Denk bijvoorbeeld aan de kwetsbare oudere: wil je echt een betere uitkomst en patiëntervaring realiseren dan moet de huisarts ook wel echt zijn of haar coördinatie functie waar kunnen maken. Ook als dat buiten de directe zorg van de huisarts plaatsvindt, bijvoorbeeld in de tweede lijn. Door de huidige fragmentatie in beleid én financiering is er nog veel inefficiëntie in het systeem met gevolgen voor de kwaliteit, traagheid en uitkomsten van zorg enerzijds, en anderzijds onnodige kosten. Om maar niet te spreken over de tevredenheid van de zorgverlener en de cliënt.”

Pantein Paulien Terwijn en Hans Peter Jung

Hokjesgeest versus integraal

Valentijn vervolgt: “De coördinatiefunctie van de huisarts voor met name de patiënten met complexe problematiek komt niet goed tot stand. Gebrek aan integrale bekostiging en effectieve organisatie, te weinig werken in netwerken, te weinig integrale dataplatformen echt inzetten en gefragmenteerde wet- en regelgeving maken het realiseren van effectieve samenwerking in de praktijk niet makkelijk. Maar denk ook aan een multidisciplinaire richtlijn voor mensen met een complexe zorgvraag, zoals hier in Amsterdam. De richtlijnen zijn nagenoeg allemaal ziekte specifiek. Je moet dus in de praktijk maar zelf zien wat je doet als zich iemand meldt met drie of meer (chronische) aandoeningen of ziektebeelden. Terwijl de alledaagse praktijk is dat deze multimorbiditeit zorgvraag steeds meer de standaard wordt in de huisartsenpraktijk”.

“Maar daarmee ben je er nog niet. De organisaties moeten ook wat met elkaar. Tel maar het aantal organisaties en instanties op dat in Amsterdam al betrokken is bij cliënten met multi- complexe ziektebeelden en gezondheidsklachten. Een behoorlijke hokjesgeest zie je dan”.

Is Nederland wat dit betreft uniek in de hokjesgeest binnen de zorg?
Valentijn zegt beslist: “Nee, dat speelt in andere landen ook. In mijn werk in Maastricht proberen we dat nu internationaal ook op de kaart te zetten. In Nederland blijken we echter onze trackrecord op dit thema van een integrale aanpak te verliezen. Het aantal publicaties in Nederland, met name wat betreft de effecten van een integrale aanpak bij multi-complexe problemen van cliënten en patiënten, is zeer beperkt. Laat ik zeggen: de laatste jaren bijna geheel afwezig”.

Samenwerking of concurrentie?
“In Australië en Nieuw-Zeeland doemen lichtende voorbeelden op rond regionale samenwerking. In de USA zijn goede voorbeelden te noemen. Uit Duitsland is de Kinzigtal aanpak bekend, zelfs al aardig uitgekauwd in ons land op congressen en studiedagen. Het geeft ons allen waardevolle en wenkende perspectieven. ‘Gesundes Kinzigtal’ loopt sinds 2006. De aanpak heeft inmiddels aantoonbare betere impact op de kosten, de gezondheid en de motivatie van cliënten en professionals. Het gaat daar dus ook om “integrierter Versorgung”, wat wij ketenzorg noemen. Het is geen raketwetenschap, maar ze hebben het wel geregeld: zij hebben de huisdokter en medisch specialist in één organisatorische en juridische entiteit ondergebracht met één financiering”, legt Valentijn uit.

Wat moet er nu verder gebeuren om een volgende stap te zetten?
Bramson en Valentijn samen: “Het is maar wat je wilt. Wil je erg opkomen voor de kwetsbare groepen en de multi-problematiek, dan kan je toch haast niet kiezen voor een concurrentiemodel gebaseerd op kosten- en klinische uitkomsten. Dit concurrentiemodel gaat uit van concurrentie tussen verzekeraars en tussen zorgprofessionals onderling.

Een waarde gedreven concurrentie model voor mensen met complexe zorgvraag kan heel goed. Ook in Nederland. Maar dan moet het wel juridisch mogelijk worden om zorgverleners- en verzekeringsfunctie samen te laten vallen in één juridische entiteit. Denk aan de HMO, ‘health maintenance organization’-achtige constructen. Dat is nu bij wet verboden in Nederland. Met als gevolg dat daardoor nu de zorg voor complexe groep verder wordt versnipperd. En met als gevolg dat de value-based cherry picking op specifieke aandoeningen, zoals nu de zelfstandige behandelcentra. Positieve Gezondheid als denken en doen wordt daardoor nu niet genoeg gefaciliteerd”.

Samen vervolgen ze: “Wij moeten er in het belang van de gezondheid van mensen en solidariteit holistischer naar kijken. Integrale zorg vraagt om een regioaanpak. Zei toenmalig Staatssecretaris Jo Hendriks dat ook al niet eerder en niet voor niets, nu 44 jaar geleden in zijn Structuurnota Gezondheidszorg? Samenwerking van partijen op voldoende, maar overzienbaar schaalniveau. Het bestaande concurrentiemodel leidt echt tot verdere fragmentatie en doorschuiven van de multi-problematiek. Dat komt omdat het systeem geoptimaliseerd wordt als businessmodel per sector, en niet op de totale uitkomsten in gezondheid voor mensen en de gehele populatie. De zorguitkomst is nog steeds ondergeschikt aan het businessmodel per sector”.

Populatiemanagement verandert het zorgstelsel.

Valentijn vult voorzichtig aan: “Je ziet het bijna al gebeuren: over zo’n 10 tot 15 jaar komt een nieuwe hervorming in de zorgverzekeringswet, omdat de businesscase op populatieniveau alsnog sluitend gemaakt moet worden; concurrentie op proces en uitkomsten van zorg laat te veel gaten vallen. Dan zitten we echt met de gebakken peren. De solidariteit komt onder druk, omdat we niet goed de ‘savings’ in de verschillende domeinen - het begrip domein alleen al! - kunnen verrekenen met de investeringen die in de hokjes van zorg, sociaal en economisch domein gedaan werden”.

Bramson wordt zichtbaar enthousiast: “De Social Return on Investment (SROI) ratio geeft het maatschappelijke effect aan, uitgedrukt in geld en afgezet tegen de kosten. De SROI-ratio drukt uit hoeveel euro maatschappelijke waarde elke geïnvesteerde euro dus oplevert. Onderzocht is dat de ratio 4,9 is, als je investeert in persoonsgerichte zorg. Zo worden de kosten van eerste lijn en fysiotherapie hoger maar van WMO, apotheek en tweede lijn lager”.

Nu lijkt dit mooie en interessante praat van wetenschappers en denkers. Maar Marianne, hoe valt dit nu in jullie Amsterdamse praktijk met professionals, die elke dag met de voeten op de grond staan?
Bramson wat feller: ”Laat ik benadrukken, dat ik dus totaal geen wetenschapper ben. Maar wat we net bespraken en waar ik mee bezig ben, leeft erg bij onze aangesloten praktijken. Wat we zeggen, komt puur uit die praktijk. Sedert drie jaar hebben we een ondersteunings- en scholingsdag voor de ruim 100 praktijkondersteuners. Voorheen spraken we op zo’n dag bijvoorbeeld over het individuele zorgplan, dat bijna leek te verworden tot een mapje met lijstjes die je moet afvinken en dan klaar! Als we daarover begonnen zag ik dat de energie bij de meeste aanwezigen direct wegzakte. De fut was in één klap voor de rest van die dag weg. Niet leuk voor de aanwezigen, niet leuk voor de organisatie”.

De persoonlijke vraag stellen

Bramson gaat rechtop zitten en vervolgt enthousiast: “Tot die keer dat we Louis Overgoor uitnodigden, om wat te vertellen over zijn visie op niet alleen ziekte en zorg, maar vooral gedrag en gezondheid. Een van de belangrijkste dingen die toen naar voren kwam was: ga eens het gesprek aan met de patiënt zonder een vragenlijst en zonder iets af te vinken. Vraag alleen wat de patiënt zelf belangrijk vindt!”.

“Op alle bijscholingsdagen dat Louis sprak ging er een zichtbare en hoorbare opluchting door de zaal. Men was aangenaam verrast en oprecht blij met de nieuwe energie die ontstond en de wetenschap dat je gewoon een gesprek kan aangaan. Dat het vinken dus kennelijk niet persé van de ROHA altijd moet en dat het alleen afvinken geen garantie voor goede zorg is! We waren in onze eigen messen gevallen: wij maakten protocollen omdat de praktijkondersteuners taken overnamen. Prima. Vervolgens werken de ondersteuners volgens die protocollen, wij lieten dat registreren om eerbare redenen en de zorgverzekeraars kochten vervolgens weer in op de uitkomsten van die registraties. Allemaal in aanvang goed bedoeld, maar ook soms met nadelige keerzijden waar we te lang onvoldoende oog voor hadden.”

“Taakdelegatie naar de ondersteuners is een groot goed, het protocol blijft nodig. Natuurlijk!  De klinische component kan je niet uitvlakken. Dat hebben we in Amsterdam erg goed neergezet, er zijn heel veel goede resultaten geboekt en dat onderhouden we ook goed. Maar er is meer: een open gesprek wat de cliënt echt nodig heeft, of zelf wil, heeft geen protocol nodig.”

Bramson sluit af: “Opeens wist men het weer: goede zorg is meer is dan een protocol afwerken. Iedere patiënt wil de zorg op zijn of haar eigen manier; dat kan goed samengaan met een klinisch en medisch technisch uitgedokterd protocol, en niet in plaats van. Gelukkig kunnen we dus verder kijken dan het systeem waarin we nu functioneren, de ziekte, het protocol en de richtlijn. Nu hebben we weer meer aandacht via de persoonsgerichte aanpak voor wat de patiënt zelf wil, wat hij zelf kan en hoe hij dat graag geleverd of gedaan ziet. Hiermee kunnen we goed verder. Er is nog genoeg werk dus in onze winkel!”. 

Bron: Vital Innnovator, maart 2018, Social Return on Investment Analyse Zelfzorg Ondersteund, update 2017, in opdracht van Zelfzorg Ondersteund!